Perifokal-M - доказательная медицина

Ибатулин Р.А., Проскурина О.В., Тарутта Е.П. Многофакторные механизмы терапевтического воздействия перифокальных очков (Perifocal-M) на прогрессирование миопии у детей. Офтальмология. 2018;15(4):433–438. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2018-4-433-438

На XVI Международной конференции по миопии (The 16th International  Myopia  Conference, IMC), про‑ шедшей в сентябре 2017 года в г. Бирмингеме (Велико‑ британия), в очередной раз было отмечено, что местные ретинальные механизмы нейрорегуляторного управле‑ ния ростом глаза в модельных экспериментах на живот‑ ных, выявленные ранее J. Wallman [1], в настоящее время нашли разностороннее подтверждение в клинической практике. Методы, воздействующие на эти механизмы, оказались наиболее эффективными в предупреждении развития миопии [2, 3]. Оптическая коррекция относи‑ тельной периферической дальнозоркости с формиро‑ ванием периферического миопического дефокуса ока‑ зывает влияние на проявление биохимического каскада от сетчатки к сосудистой оболочке и к склере, сдержи‑ вающего рост глаза.

Оптические способы воздействия на прогрессирующую миопию путем создания периферического миопического дефокуса широко применяются в  зарубежной и отечественной офтальмологической практике. При этом используются как контактные методы [4–6], так и очковая коррекция [7, 8].

Современные возможности оптического производства, в частности, технологии free form, позволяют соз‑ давать новые дизайны свободных неосесимметричных форм оптических поверхностей, что предопределило появление новых очковых линз для контроля миопии, обе‑ спечивающих дифференцированную коррекцию осевой и внеосевой рефракции. В настоящее время в мировой практике наиболее известны три линзы такого типа. С 2011 года, преимущественно в Юго-Восточной Азии, используется линза с радиальной прогрессией Myovision, в создании и исследовании эффективности которой принимал участие знаменитый австралийский ученый B.  Holden. Конструктивной особенностью этой линзы является центральная апертура стабильной рефракции диаметром 20 мм с дополнительной положительной реф‑ ракцией в 1,9 дптр на периферии в 25 мм от оптического центра. Конструкция линзы асимметрична, с разделени‑ ем линз для правого и левого глаза. Результаты исследо‑ вания, проведенного в 2009 году, в котором участвовало 210 детей, показали, что в лечебной группе в течение года прогрессирование близорукости по данным рефрактоме‑ трии и измерения ПЗО было на 30 % меньше по сравне‑ нию с контрольной группой [9]. Авторы также отметили, что наибольший эффект сдерживания прогрессирования миопии при использовании очков с линзами Myovision был у детей близоруких родителей. На упомянутой выше XVI Международной конферен‑ ции по миопии (The 16th International Myopia Conference, IMC), в разделе, посвященном оптическим методам кон‑ Multi-Factoral Mechanisms of Therapeutic Effect of Perifocal Spectacles (Perifocal-M) on Progressive Myopia in Children R.A Ibatulin1, O.V. Proskurina2, E.P. Tarutta2 1 LLC “Art-Optica” Kakhovka str., 33/1, Moscow, 117461, Russia 2 Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases Sadovaya-Chernogryazskaya str., 14/19, Moscow, 105062, Russia Офтальмология/Ophthalmology in Russia R.A Ibatulin, O.V. Proskurina, E.P. Tarutta Contact information: Proskurina Olga V. proskourina@mail.ru Multi-Factoral Mechanisms of Therapeutic Effect of Perifocal Spectacles (Perifocal-M) on Progressive... 2018;15(4):433–438 435 троля миопии, C.S.Y. Lam, T. Сhi-ho и H.G. Leong предста‑ вили результаты клинических исследований применения мультисегментной очковой линзы (Multi segment lenses) у детей с прогрессирующей миопией. Линза разработана при участии специалистов политехнического универси‑ тета Hong Kong. Особенности конструкции линзы за‑ ключаются в оригинальном подходе создания быстрой прогрессии от границы 10 мм центральной зоны за счет многочисленных точечных микросегментов диаметром 1,5 мм, каждый из которых имеет дополнительную силу рефракции в 3,5 дптр. Согласно результатам представ‑ ленного двухлетнего рандомизированного клинического исследования, в котором участвовало 160 детей, разделен‑ ных на лечебную (79 детей) и контрольную (81 ребенок) группы, отмечено, что дети, носившие очки с мультисег‑ ментарными линзами, имели на 59 % (p < 0,0001) меньшее прогрессирование по данным рефрактометрии и на 60 % (p < 0,0001) меньшее осевое удлинение глаза по сравнению с контрольной группой, использовавшей очки с монофо‑ кальными линзами [10]. Практически одновременно с линзой Myovision стали использовать линзу Perifocal, разработанную из‑ вестным специалистом в области моделирования опти‑ ческого дизайна очковых линз профессором J. Alonso (University Complutense of Madrid). Особенности опти‑ ческого дизайна линзы Perifocal обеспечивают большую функциональность в воздействии на близорукий глаз, в отличие от описанных линз. Оптическая конструкция линзы Perifocal обеспечивает стабильную рефракцию в геометрическом центре и асимметричную прогрессию рефракции по одну и по другую сторону относительно вертикали, проходящей через геометрический центр линзы. Усиление рефракции для каждой из сторон имеет несимметричное начало относительно геометрического центра. Рефракция вдоль вертикального меридиана име‑ ет сопоставимые величины с рефракцией в геометриче‑ ском центре. Линза имеет носовую и височную полови‑ ны относительно положения перед глазом. Аддидация в носовой части линзы начинается в 6 мм от оптического центра, в височной  — в 4 мм, достигает своей макси‑ мальной величины на 25 мм, которая в носовой полови‑ не равна 2,0 дптр, в височной — 2,5 дптр. Исследование влияния линзы Perifocal-M на оптиче‑ скую систему и функции глаза показало, что оптический дизайн линзы Perifocal создает условия для воздействия на различные этиопатогенетические факторы миопии [7, 8]. Следует особо выделить следующие механизмы тера‑ певтического воздействия очков Perifocal-М на прогрес‑ сирование миопии у детей. Очки с линзами Perifocal учитывают характерные для близорукого глаза особенности центральной и перифе‑ рической рефракции вдоль горизонтального и верти‑ кального меридианов. Известные особенности эллипсоидной формы близо‑ рукого глаза, в отличие от сферической формы глаза при эмметропии, создают в нем оптический дисбаланс: вдоль вертикального меридиана преимущественно определя‑ ется относительная периферическая близорукость, а по горизонтали  — относительная периферическая дально‑ зоркость [11, 12]. В связи с этим согласно обоснованиям, приведенным в известной научной гипотезе J.  Wallman, близорукий глаз получает противоречивые сигналы по вертикальному и горизонтальному меридианам. Глаз бу‑ дет расти по оси до тех пор, пока миопическая централь‑ ная часть сетчатки не уравновесит относительно дально‑ зоркую периферию, игнорируя относительную перифери‑ ческую близорукость вдоль вертикального меридиана [1]. Функционально-морфологические особенности топогра‑ фии сетчатки также свидетельствуют о важности коррек‑ ции относительной периферической дальнозоркости в го‑ ризонтальном меридиане. Так, плотность колбочек и ган‑ глиозных клеток снижается более быстрыми темпами к периферии вдоль вертикального меридиана, в отличие от горизонтали, что отражает потенциально доминиру‑ ющий эффект визуальных сигналов от сетчатки по гори‑ зонтали по отношению к вертикали [1, 13]. Линза Perifocal имеет более сильную рефракцию по горизонтали, что при коррекции близорукого глаза позволяет устранить харак‑ терный оптический дисбаланс и тем самым создать эмме‑ тропический оптический профиль в близоруком глазу. Очки с линзами Perifocal корригируют относитель‑ ную периферическую дальнозоркость и создают миопи‑ ческий дефокус в горизонтальном меридиане. Согласно гипотезе J.  Wallman, характерная для бли‑ зорукого глаза относительная периферическая дально‑ зоркость в горизонтальном меридиане способствует на‑ рушению местного гомеостаза [1]. Результаты исследо‑ ваний показывают, что гиперметропический дефокус по отношению к сетчатке вызывает истончение сосудистой оболочки и удлинение глазного яблока; в свою очередь, миопический дефокус вызывает утолщение сосудистой оболочки и уменьшение осевой длины глаза [14]. Клини‑ ческими исследованиями показано, что конструктивные особенности линз Perifocal корригируют относительную периферическую дальнозоркость, наводят в глазу отно‑ сительный периферический миопический дефокус или существенно уменьшают гиперметропический [7, 8], что обеспечивает условия для влияния на местные нейрорегу‑ ляторные механизмы управления ростом глаза. Очки с линзами Perifocal влияют на соотношение величин рефракции носовой и височной половин Исследования off-axis рефракции в период прогрес‑ сии миопии показали, что соотношение величин рефракции носовой и височной половин в большинстве случаев асимметрично, этот факт отмечен в многочис‑ ленных работах начиная с первых описаний состояния периферической рефракции при миопии [15]. В резуль‑ тате 24-месячного клинического исследования динами‑ ки состояния периферической рефракции у 1531  бли‑ зорукого ребенка в возрасте до 13 лет выявлено, что большая носо-височная асимметрия в 30° перифериче‑ Офтальмология/Ophthalmology in Russia Р.А. Ибатулин, О.В. Проскурина, Е.П. Тарутта Контактная информация: Проскурина Ольга Владимировна proskourina@mail.ru Многофакторные механизмы терапевтического воздействия перифокальных очков (Perifocal-M)... 2018;15(4):433–438 436 ской рефракции в исходном состоянии ассоциировалась с более низкими уровнями прогрессирования миопии в будущем [16]. По мнению авторов, эти данные могут помочь в прогнозировании и управлении прогрессиро‑ ванием близорукости. В более ранних работах отмечено, что в процессе прогрессирования миопии, по данным off-axis рефрактометрии и внеосевой биометрии, больше усиливается рефракция носовой половины глаза в от‑ личие от височной [17, 18]. На более миопичных глазах в случае анизомиопии также выявлена более сильная offaxis рефракция в носовой половине глаза относительно височной. Автор полагает, что при разработке потенциальных методов борьбы с прогрессирующей близоруко‑ стью важно понять происхождение этого смещения [19]. В модельных экспериментах на приматах при индуци‑ ровании миопии посредством двухзонных контактных линз, формирующих периферический гиперметропический дефокус, отмечено развитие миопии с носо-височной асимметрией рефракции и большим усилением ее в височной половине глаза. Авторы связывают форми‑ рующуюся носо-височную асимметрию периферической рефракции с ростом глаза и считают, что возникающая асимметрия является компенсаторным проявлением осевого удлинения глаза [20]. В исследовании off-axis рефракции у эмметропов вы‑ явлена носо-височная асимметрия с более сильной рефракцией в височной половине [21], что также более характерно для глаз со стабильной миопией, в отличие от глаз в период начала прогрессирования. По мнению дру‑ гих авторов, обнаружение более сильного преломления в носовой половине, в отличие от височной, может быть предиктором миопии у еще не близоруких детей [22]. Таким образом, обосновываются конструктивные особенности линзы Perifocal, которые обеспечивают более раннее начало и более выраженное оптическое воздействие на носовую половину сетчатки относительно височной. В 2014 году в OOO «Арт-Оптика» был проведен ре‑ троспективный анализ рефрактометрических данных 46 детей 7–12 лет с миопией от –1,0 до –3,75 дптр, у ко‑ торых на фоне ношения очков с линзами Perifocal в те‑ чение 12 месяцев уменьшилась осевая рефракция и от‑ мечалась стабилизация миопии (табл. 1). Анализ данных циклоплегической рефракции до и после ношения очков с перифокальным дефокусом проводился путем преоб‑ разования Фурье сфероцилиндрического компонента во взаимосвязанные векторы с целью уменьшения погреш‑ ности измерений, вызванных астигматизмом косого па‑ дения и с учетом данных исследований, свидетельству‑ ющих, что сетчатка определяет знак дефокуса по сагит‑ тальной фокусной плоскости [23]. Имеющиеся данные литературы свидетельствуют, что изменения величин сагиттального фокуса коррелируют с данными измене‑ ния внеосевой биометрии в данной точке [17]. Согласно данным, приведенным в таблице 1, в слу‑ чаях ослабления осевой рефракции или стабилизации миопии отмечается усиление периферической рефрак‑ ции в височной половине глаза и ослабление в носовой. Результаты этого исследования могут свидетельствовать о том, что

очки с линзами Perifocal создают условия для изменения соотношения значений периферической рефракции между носовой и височной половинами глаза, что оказывает сдерживающее влияние на прогрессирование миопии. Очки с линзами Perifocal повышают аккомодационную способность глаза (ЗАО, ОАА)

Снижение аккомодационной функции глаза рассма‑ тривается как один важных факторов развития и про‑ грессирования миопии в детском возрасте. Результаты последних генетических исследований обозначили интригующую дилемму — или увеличение порога чувстви‑ тельности сетчатки на степень размытия пятна является главной причиной снижения скорости адаптивного ответа аккомодации [24], или морфофункциональное со‑ стояние цилиарной мышцы — первопричина аккомода‑ ционных нарушений при миопии [25]. В свою очередь, многие годы в широкой клинической практике используются оптико-рефлекторные тренировки, нормализу‑ ющие и улучшающие состояние аккомодации [26–29]. В основе этих методик лежат различные способы микро‑ затуманивания зрительного образа с целью получения «отклика» аккомодации. Оптический дизайн линзы Perifocal создает условия для тренировки аккомодации. Прогрессия рефракции в противоположные стороны по горизонтали относительно оптического центра линзы Perifocal обеспечивает условия, когда при произвольных и непроизвольных верзионных движениях глаз по гори‑ зонтали зрительная ось попадает в области гипокоррекции, что служит стимулом для релаксации цилиарной мышцы.

Таким образом, чередование видения через более сильную и более слабую силу коррекции создает условия для тренировки аккомодации.

Очки с линзами Perifocal способствуют устранению стимула к аккомодации от extra-foveal сетчатки при работе вблизи Согласно данным литературы [30, 31], контур сетчат‑ ки близорукого глаза при аккомодации во время работы вблизи не изменяется или даже стремится стать более крутым, что, соответственно, сохраняет или увеличивает относительную периферическую дальнозоркость. В эмметропичном глазу при аккомодации во время работы вблизи, наоборот, контур сетчатки заметно меняется за счет усиления off-axis рефракции [31–33]. Cохранение относи‑ тельной периферической дальнозоркости в близоруком глазу в горизонтальном меридиане при работе вблизи яв‑ ляется стимулом к аккомодации, что создает условия для ее избыточного напряжения. Согласно данным литера‑ туры, стимул к аккомодационному ответу от периферии сетчатки в области до 30° от фовеа может составлять 1,0– 2,0 дптр [34]. Линза Perifocal, корригируя периферический гиперметропический дефокус, способствует устранению нефизиологического стимула к ответу аккомодации от extra-foveal фокусирования изображения. Очки с линзами Perifocal индуцируют положительную сферическую аберрацию в глазу Из литературы известно [35], что знак сферической аберрации глаза у детей изменяется с возрастом. Так, при фиксации вдаль у детей до 6 лет превалирует нега‑ тивная сферическая аберрация. После 6–7 лет и на про‑ тяжении всей жизни при фиксации вдаль в глазу превалирует только положительная сферическая аберрация, которая оказывает физиологическое влияние на глаз, подавляя его рост и минимизируя тенденцию развития близорукости [36, 37]. Линза Perifocal за счет прогрессии рефракции по горизонтали обеспечивает условия для более сильного преломления лучей, идущих в глаз в области края зрачка, что создает положительную сферическую аберрацию в глазу [8]. При коррекции близорукости монофокальной линзой создается отрицатель‑ ная сферическая аберрация, которая может стимулировать осевой рост глаза.

Очки с линзами Perifocal способствуют сохранению высокой бинокулярной остроты зрения, улучшают бинокулярное взаимодействие при работе вблизи, препятствуют развитию гетерофории Перемещение зрительных осей вдоль горизонтали линз Perifocal с асимметричной аддидацией и с несимме‑ тричным ее началом создает, в зависимости от угла от‑ клонения зрительных осей, монокулярное микрозатума‑ нивание зрительного образа или, с небольшой разницей, степени выраженности для каждого глаза (бинокуляр‑ ное микрозатуманивание зрительных образов), что вы‑ зывает мягкую диссоциацию бинокулярного зрительно‑ го образа.
Мягкая диссоциация бинокулярного зритель‑ ного образа, согласно канонам ортоптики и диплоптики [38], является стимулом для усиления корреспонденции сетчаток и развития бифовеолярного слияния, что улуч‑ шает бинокулярное взаимодействие, способствует со‑ хранению высокой бинокулярной остроты зрения и пре‑ пятствует развитию гетерофории [8].
Клиническое исследование по влиянию очковых линз Perifocal на осевую и периферическую рефракцию у пациентов с миопией, проведенное в 2013–2014 годах в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, выявило и подтвердило многофакторное воздействие очков с линзой Perifocal при прогрессирующей близо‑ рукости, способствующее стабилизации рефракции или значительному замедлению ее прогрессирования.
Заключение Оптические свойства линзы Perifocal создают усло‑ вия для разностороннего функционального воздействия на различные системы глаза, что ведет к стабилизации или замедлению усиления рефракции при близорукости. Очки с перифокальным дефокусом могут использоваться в любом возрасте для профилактики развития и прогрес‑ сирования близорукости, преодоления привычно-избы‑ точного напряжения аккомодации, улучшения аккомода‑ ционных функций и бинокулярного взаимодействия.

Просмотров: 12

© 2019 Оптика Академическая

ООО АКАДЕМОПТИКА 

ОГРН 1207700133706 от 23.03.2020

119333 Москва, Ленинский проспект, 57

84957432705

  • Facebook
  • Instagram

Москва, Ленинский проспект, 57 

+7 (495) 743-27-05

1-е Успенское шоссе, стр.25, 1эт

+7 (916) 058-88-98