Комплексный подход к профилактике и лечению прогрессирующей миопии у школьников

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 30.05.2018 стр. 70-76

DOI: 10.21689/2311-7729-2018-18-2-70-76 Рубрика: Офтальмология

Авторы: Тарутта Е.П. 1 , Иомдина Е.Н. 1 , Тарасова Н.А. 1 , Маркосян Г.А. 1 , Максимова М.В. 2 1 ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва 2 Московский центр дерматовенерологии и косметологии

В обзоре представлены средства местной и системной медикаментозной поддержки для профилактики и лечения прогрессирующей миопии у школьников, улучшающие работоспособность цилиарной мышцы и гемодинамику миопического глаза, оказывающие антиоксидантное и сосудопротекторное действие.

    Как известно, миопия — наиболее распространенная патология рефракции, ее частота в младших классах школы составляет 6–8%, а к окончанию школы, т. е. к 17 годам, — не менее 25–30% [1]. В гимназиях и лицеях этот показатель достигает 50%, что связано с более интенсивными и длительными зрительными нагрузками, продолжительной работой за компьютером, более частым использованием других электронных носителей информации [2]. Распространение миопии в мире неравномерно: максимальные цифры отмечаются в Юго-Восточной Азии:  Южной Корее — 96,5% [3], Китае — 80% [4], Сингапуре — 73,9% [5], Гонконге — 61,5% [6]. Минимальные показатели частоты миопии у лиц молодого возраста отмечаются в странах Африки — около 11% [7]. По прогнозу  B. Holden et al., к 2050 г. 49,8% населения будут близорукими, из них 9,8% — с миопией высокой степени [8]. При неблагоприятном течении миопия становится причиной развития патологии сетчатки, что в тяжелых случаях ведет к необратимому снижению корригированной остроты зрения и к инвалидности по зрению, наступающей в трудоспособном возрасте. Особенно неблагоприятный прогноз обычно имеет рано приобретенная близорукость, возникающая у дошкольников [9].     В последние годы на основании данных о роли ослабленной аккомодации в происхождении миопии разработаны методы профилактики ее прогрессирования путем воздействия на аккомодационный аппарат глаза при помощи физических упражнений и медикаментозных средств [10–13].

    Медикаментозные методы воздействия при миопии

    Патогенетическое тормозящее действие на миопический процесс оказывают препараты, улучшающие работоспособность цилиарной мышцы и гемодинамику глаза Препараты, влияющие на цилиарную мышцу

    В зарубежной литературе для медикаментозного контроля миопии предлагаются инстилляции различных концентраций холинолитика атропина. Установлено, что атропин активирует выброс нейротрансмиттера допамина из клеточных структур и влияет на рост глазного яблока [14]. Как известно, М-холинолитики воздействуют на циркулярную и меридиональную порцию волокон цилиарной мышцы — мышцы Брюкке и Мюллера, оказывая циклоплегическое действие.       Недостатками применения мидриатиков длительного действия являются выраженный мидриаз, светобоязнь, интоксикация, плохая переносимость детьми [15]. Кроме того, атропин может подавлять секрецию гормона роста [16–18]. По мнению Э. С. Аветисова, лечение атропином должно быть отвергнуто, т. к. он дополнительно парализует и без того ослабленную цилиарную мышцу [19]. В последние годы применяют 0,01% атропин, что значительно минимизирует побочные эффекты [20]. Однако в нашей стране этот метод пока не имеет законной основы и применяется только по разрешению локального этического комитета [21].     Широкое применение в последние годы получил альфа-адреномиметик фенилэфрина гидрохлорид, поскольку существуют доказательства симпатической иннервации радиальной порции цилиарной мышцы (мышцы Иванова) — анатомического [22] и физиологического характера [23]. Стимуляция работы радиальной порции цилиарной мышцы улучшает аккомодацию вдаль и в целом зрительную работоспособность. Известен положительный опыт применения инстилляций 2,5% раствора фенилэфрина [24, 25] при привычно-избыточном напряжении аккомодации (ПИНА), прогрессирующей миопии, астенопии. Инстилляции фенилэфрина хорошо зарекомендовали себя в сочетании с домашними тренировками аккомодации, пневмомассажем и другими аппаратными воздействиями [26–31].

    Препараты, влияющие на гемодинамику

В лечении приобретенной миопии рекомендуется системное применение препаратов, улучшающих гемодинамику глаза. С этой целью уже при миопии слабой степени назначают никотиновую кислоту в сочетании с аскорбиновой кислотой [32]. О. Г. Левченко после курса лечения прогрессирующей миопии у детей 9–14 лет препаратом, содержащим гексилтеобромин и никотиновую кислоту, отмечала улучшение гемо- и гидродинамики глаза, зрительных функций и работоспособности цилиарной мышцы [33, 34].     Обычно медикаментозное лечение, включающее трофические средства, улучшающие гемодинамику в тканях миопического глаза, проводится курсами 2 раза в год в домашних условиях [35–47].

    Витаминно-минеральные комплексы

    В лечении миопии также широко применяются витаминно-минеральные комплексы. Дефицит микронутриентов является фактором риска глазной патологии в молодом возрасте [48, 49], поэтому рекомендуется использование специализированных витаминно-минеральных комплексов, содержащих лютеин, зеаксантин, экстракт черники, бета-каротин. Лютеин и зеаксантин, каротиноиды, составляющие основу макулярного пигмента, предохраняют глаза от оптического и оксидативного стресса, характерных для прогрессирующей миопии.     Два раза в год в течение 1–1,5 мес. рекомендуют курсовой прием комплекса витаминов, микроэлементов и препаратов на основе вытяжки черники (антоцианозидов). Антоцианозиды и флавоноиды, содержащиеся в листьях и плодах черники, благодаря их выраженному антиоксидантному и сосудопротекторному действию представляют особый интерес для профилактики прогрессирования миопии и развития ее осложнений [50]. По данным различных авторов, эти вещества способствуют улучшению реологических свойств крови, поскольку снижают тонус сосудистой стенки и способствуют ее укреплению (эффект обусловлен участием данных веществ в регуляции биосинтеза коллагена), уменьшают тромбообразование, а также ускоряют регенерацию обесцвеченного родопсина. Клинические исследования показали, что препараты черники  (160–320 мг в день стандартной дозы — 25% антоцианозидов) способствуют улучшению зрительных функций у больных с поражением сетчатки различного генеза, в т. ч. и при миопии [51, 52]. Ускорение регенерации родо- псина и активация ферментов сетчатки под влиянием экстракта черники улучшают ночное зрение, снижают риск развития дистрофии сетчатки, ускоряют процесс восстановления зрения после длительных зрительных нагрузок [53, 54]. Бета-каротин защищает клетки от повреждения активными формами кислорода и свободными радикалами. Он также обладает иммуномодулирующим действием, стимулирует дифференцировку В- и Т-лимфоцитов.     В работе Т. Н. Никитиной показано, что прием препаратов линии Стрикс, содержащих экстракт черники, витамины Е и D, минералы, приводит к повышению зрительной работоспособности и остроты зрения [55]. По данным Т. В. Судовской и Т. Н. Киселевой, антиоксидантный комплекс Стрикс при его применении у детей приводит к повышению показателей скорости кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях, к снижению вазорезистентности, что свидетельствует об улучшении кровоснабжения сосудистой оболочки и сетчатки на фоне проведенного лечения [56].     Показано, что применение антоцианозидов (в частности, препарата Стрикс) в комплексной терапии компьютерного зрительного синдрома положительно влияет на самочувствие пациентов, что выражается в уменьшении частоты таких симптомов, как затуманивание, замедленная перефокусировка с ближних объектов на дальние и обратно, быстрое утомление при чтении, трудности в восприятии печатного текста [57].     В нашей практике в качестве источника антоцианозидов, витаминов и минеральных веществ мы также используем препарат Стрикс, назначая его детям с 7 лет по 1 таблетке в сутки. Одна таблетка препарата содержит 82,4 мг сухого экстракта плодов черники и 12 мг бета-каротина. Включение Стрикса в комплексное лечение детей и подростков с миопией способствует положительной динамике зрительных функций, улучшению работы аккомодационного аппарата глаза, улучшению гемодинамики глаза, исчезновению симптомов зрительного утомления и астенопии.

    Физиотерапевтические методы

    Для медикаментозного воздействия при миопии используют также магнитотерапию и магнитофорез лекарственных веществ. Как правило, курс лечения состоит из десяти 10-минутных процедур. Проводят магнитофорез с 2% р-ром кальция хлорида (для усиления тонуса симпатической нервной системы), 1% или 2,5% фенилэфрина и рибофлавина, метилэтилпиридинола (для коррекции трофических нарушений) [58].      Применяют также электрофорез, который в офтальмологической практике проводят по трем методикам: на закрытые веки (по Бургиньону), через электрод- ванночку на открытый глаз и эндоназально. Проводят электрофорез с 2% р-ром кальция хлорида (для усиления тонуса симпатической нервной системы и укрепления склеры), 1% р-ром фенилэфрина и рибофлавина с использованием электрода-ванночки или по Бургиньону, 0,5% р-ром дифенгидрамина (в целях снятия спазма гладкой мускулатуры и оказания холинолитического действия, но без расширения зрачка) и экстрактом алоэ в сочетании с аскорбиновой кислотой [58].      Медикаментозная терапия используется в комплексном лечении близорукости наряду с оптической коррекцией и функциональными (аппаратными) воздействиями.

    Оптико-рефлекторные методы

    Эффективным подходом в комплексной профилактике прогрессирования миопии являются оптико-рефлекторные методы, основанные на стимуляции аккомодационного рефлекса путем расфокусировки изображения с помощью оптических стекол за счет изменения расстояния между объектом и глазом либо путем воздействия призмами на конвергентный аппарат глаза. Этот подход реализуется в целом ряде методик, перечисленных ниже.     Тренировочные упражнения с помощью сменных линз по Аветисову — Мац включают последовательную ступенчатую нагрузку аккомодации с помощью отрицательных линз с последующей разгрузкой с помощью положительных линз [15].     Оригинальный метод раскачки аккомодации предложили В. В. Волков и Л. Н. Колесникова [29, 59]. Метод заключается в поочередном приставлении к корригированному глазу положительных и отрицательных сферических линз.     Положительные сферические линзы, вызывающие эффект микрозатуманивания, используемые в формате упражнений, снижают привычный тонус аккомодации и ПИНА, а также тонус мышц, задействованных в акте конвергенции.     Помимо сферопризматических применяют тренировки с использованием призматических линз. Применение призм, расположенных основанием друг к другу, вызывает эффект дивергентной дезаккомодации. При этом происходит расслабление цилиарной мышцы и мышц, участвующих в акте конвергенции. При расположении призм основанием к виску повышается тонус наружных мышц, участвующих в акте конвергенции, и волокон цилиарной мышцы, аккомодирующих вблизи. К таким упражнениям относится метод дивергентной дезаккомодации по А. И. Дашевскому [60]. Призмы, выключая или ослабляя конвергенцию, рефлекторно снижают привычный тонус аккомодации и снижают или уменьшают псевдомиопию.     Перечисленные методики, несмотря на свою эффективность, обладают и некоторыми недостатками, поскольку предполагают ручной подбор линз, характеризуются трудоемкостью, требуют значительных затрат времени, необходим специально обученный медицинский персонал, имеются неудобства при ручной замене линз, отмечается искажение изображения при использовании нескольких линз, например, при сочетании призма + сфера.     Поэтому были разработаны простые устройства для применения в домашних условиях, использующие основные из перечисленных принципов воздействия на аккомодацию, в частности, аккомодометр оптический «АТО-1» [61].

    Оптическая коррекция

    Разгрузка аккомодации и конвергенции осуществляется также с помощью подбора постоянной коррекции. Согласно целому ряду сообщений, темп прогрессирования миопии снижают прогрессивные очки, особенно при условии индивидуального подбора аддидации по показаниям объективной аккомодометрии [62].     Убедительные отдаленные результаты профилактики возникновения и прогрессирования миопии получены при использовании оригинального метода — альтернирующей анизокоррекции [63]. Метод заключается в создании постоянного, в течение всего дня, монолатерального слабомиопического дефокуса при почти полной коррекции парного глаза и смене воздействия с помощью поочередного ношения 2-х пар очков. Следует подчеркнуть, что как прогрессивная, так и альтернирующая коррекция могут усиливать экзофорию и даже вызывать экзодевиацию, очки должны назначаться только при устойчивом бинокулярном зрении и орто- или эзофории.     Напротив, очки со специально разработанной линзой, не создающие в центре миопической дефокусировки и не ослабляющие аккомодационный рефлекс, не вызывающие диссоциацию аккомодации и конвергенции, особенно показаны при экзофории, но могут применяться также при орто- и эзофории. Принцип таких очков заключается в наведении миопического дефокуса на периферии сетчатки, что, в соответствии с современной теорией патогенеза миопии, тормозит прогрессирование и даже возникновение последней [64].

    Физические методы воздействия

    Важным компонентом комплексной профилактики развития миопии являются физические методы воздействия на моторный и сенсорный механизмы аккомодации. Сюда относится низкоинтенсивная лазерная стимуляция цилиарной мышцы на аппарате «МАКДЭЛ-09» — транссклеральное бесконтактное воздействие на цилиарную мышцу с помощью инфракрасного лазерного излучения. Этот метод предусматривает проведение 10 процедур 1 или 2 раза в день (в последнем случае с 30–40-минутным перерывом) 2–4 раза в год [65].     Имеются сообщения об использовании электростимуляции цилиарной мышцы. При близорукости применяют в основном трансконъюнктивальную электроофтальмостимуляцию по В. В. Оковитову. Стимуляцию проводят ежедневно по 5 мин, курс включает 10 процедур. Лечение проводят под контролем состояния аккомодации — возможно развитие транзиторного многодневного спазма аккомодации, иногда сопровождаемого истинным усилением рефракции в течение ближайших месяцев [58].     Необходимо подчеркнуть, что при приобретенной прогрессирующей близорукости не рекомендуется использовать метод видеокомпьютерной биоэлектрической коррекции активности коркового отдела зрительного анализатора [36, 38, 66]. Целесообразно использовать данный метод по прямому назначению — для лечения амблиопии. После курса таких тренировок при прогрессирующей близорукости возможно повышение тонуса аккомодации и даже развитие частичного спазма аккомодации.     Не рекомендуется использовать при приобретенной прогрессирующей миопии и компьютерные программы для лечения амблиопии и другие плеоптические методы [35, 36, 38]. Такие тренировки усиливают динамическую рефракцию глаза, повышают привычный тонус аккомодации и тонус покоя аккомодации, индуцируя более быстрое прогрессирование близорукости. Плеоптическое лечение, включающее локальные засветы, прямое транспупиллярное низкоэнергетическое лазерное облучение сетчатки, лазерные спеклы для близи, видеокомпьютерную биоэлектрическую коррекцию активности коркового отдела зрительного анализатора, компьютерные программы для лечения амблиопии, целесообразно использовать для улучшения зрительных функций при врожденной близорукости с амблиопией [35–38].     Для оптимизации рефрактогенеза при миопии рекомендуются также физиотерапия, рефлексотерапия и массаж [36–38, 66]. Электрорефлексотерапию (электропунктуру) проводят контролируемым постоянным током, силу тока увеличивают до появления легкого покалывания или жжения в месте воздействия. Продолжительность воздействия на каждую  точку — 1–2 мин. При воздействии на общие точки используется ток отрицательной полярности, на точки в области глаз — ток положительной полярности. Курс электропунктуры включает 5–6 процедур, проводится 2–3 раза в год. В редких случаях возможно транзиторное усиление динамической рефракции. Для лечения близорукости успешно используют иглорефлексотерапию, включая акупунктурные точки общего действия, местные, параорбитальные, воротниковой зоны, аурикулярные. Курс лечения состоит из 10 процедур по 20 мин, проводимых ежедневно или через день [67].     Хорошо себя зарекомендовал массаж шейно-воротниковой зоны (10 процедур 2 раза в год), который благоприятно воздействует на гемодинамику и улучшает состояние мышечного каркаса у детей и подростков с миопией, у которых, как правило, наблюдаются нарушения опорно-двигательного аппарата на фоне дефицита двигательной активности.

    Общие мероприятия

    Ограничение физической активности лиц, страдающих близорукостью, как это рекомендовалось еще недавно, признано неправильным. Наоборот, показана важная роль физической культуры в предупреждении миопии и ее прогрессирования, поскольку физические упражнения способствуют как общему укреплению организма, активизации его функций, так и повышению работоспособности цилиарной мышцы и укреплению склеральной оболочки глаза. Исследования Е. И. Ливадо позволили установить, что снижение общей двигательной активности школьников при повышенной зрительной нагрузке может способствовать развитию близорукости [68]. На основе результатов проведенных исследований была разработана методика лечебной физкультуры для школьников с близорукостью, и показана ее эффективность при применении в комплексе мер по профилактике близорукости и ее прогрессирования. Специальные упражнения чередуют с упражнениями для укрепления мышц спины и шеи, передней брюшной стенки, также дыхательными упражнениями. Подвижные игры — прекрасное средство тренировки организма, повышения эмоционального состояния играющих, и, как показано в недавнем исследовании I. G. Morgan [69], такая физическая активность на свежем воздухе в комплексе с другими медицинскими средствами весьма способствует профилактике возникновения и прогрессирования миопии. Желательно проводить игры с непродолжительным быстрым бегом (10–15 м), передачей и ловлей мяча, бросками в стену или мишени.     Необходимо иметь в виду результаты работы И. В. Сухиненко [70], которые показали, что циклические упражнения умеренной интенсивности (пульс 100–140 уд./мин) оказывают благоприятное воздействие на гемодинамику и аккомодационную способность глаз, вызывая реактивное усиление кровотока в глазу через некоторое время после нагрузки и повышение работоспособности цилиарной мышцы. В то же время после выполнения циклических упражнений значительной интенсивности (пульс 180 уд./мин и выше), а также упражнений на гимнастических снарядах, прыжков со скакалкой, акробатических упражнений отмечаются выраженная ишемия глаз, сохраняющаяся длительное время, и ухудшение работоспособности цилиарной мышцы. В настоящее время выделены градации допуска к различным видам спорта при заболеваниях органа зрения, в частности, при аномалиях рефракции [71], которые необходимо учитывать при индивидуальных рекомендациях детям и подросткам с миопией.

    Заключение

    Эффективная профилактика развития прогрессирующей миопии как многофакторной офтальмопатологии требует комплексного подхода, включающего различные методы целенаправленной оптической коррекции, функционального воздействия и медикаментозной терапии. Современные подходы и стандарты комплексного лечения отражены в Федеральных клинических рекомендациях на сайте http://avo-portal.ru. При назначении адекватного лечебного комплекса необходим индивидуальный подход, учитывающий состояние здоровья ребенка и функциональные особенности его органа зрения, что позволит остановить прогрессирование миопии и не допустить развитие необратимых патологических изменений глазного дна миопического генеза.

Сведения об авторах: Тарутта Елена Петровна — д.м.н, профессор, руководитель отдела; Иомдина Елена Наумовна — д.б.н., профессор, главный научный сотрудник; Тарасова Наталья Алексеевна — к.м.н., старший научный сотрудник; Маркосян Гаянэ Айказовна — д.м.н., ведущий научный сотрудник; Максимова Марина Викторовна — научный сотрудник. Отдел патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. 105062, Российская Федерация, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19. Контактная информация: Тарасова Наталья Алексеевна, e-mail: tar221@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 30.04.2018.

Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/oftalmologiya/Kompleksnyy_podhod_kprofilaktike_ilecheniyu_progressiruyuschey_miopii_ushkolynikov/#ixzz5niu0TC3i Follow us: rusmedjournal on Facebook